湖北省人民政府

江岸区一元街道2022年老旧小区改造工程“3·10”一般起重伤害事故调查报告

2023年3月10日下午13：00分，位于武汉市江岸区一元街道2022年老旧小区(一元街道)改造工程现场(江岸区一元路1号)，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，区政府于2023年3月12日成立“3.10”一般起重伤害事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问调查，查清事故发生经过和原因，认定事故性质和事故责任，提出事故防范措施和整改建议。

经调查认定，该事故是一起因违规起重作业造成致一人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.承包单位:类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本壹亿零捌佰万元，成立日期2009年3月24日，住所是武汉市东西湖区，经营范围是建筑工程、建筑装饰工程、建筑安装工程施工和建筑劳务分包等。

2.分包单位:类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000 万元，成立日期2020年8月4日，住所是武汉市蔡甸区蔡甸街，经营范围是建设工程施工、建筑劳务分包等。

（二）事故发生经过

2023年3月10日下午13时左右，劳务分包单位7名工人在江岸区一元路1号进行屋顶防水施工作业，其中2名工人在屋顶、5名工人在楼下地面。工人夏某使用小型悬臂提升机（俗称“鸡公吊”）将斗车从8楼屋面吊运至1楼地面准备清洗。下午13时许，当斗车吊运至7楼左右时，吊机主钢丝绳突然断裂，斗车迅速翻转坠落，并碰撞到横穿小区过道中央的集合电缆上，造成斗车料斗和车轮解体，其中料斗部分砸向警戒区内正在准备上工的朱某某。朱某某倒地后，现场负责人叶某立即上前查看，发现朱某某意识比较模糊，其身体右侧躺在地上，安全帽被砸掉，头部在流血。下午13:04分许，叶某拨打120急救电话，120救护车赶到后将朱某某送往武汉市中心医院救治。于当天下午14:38分，朱某某经抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事故现场是8层无电梯楼房，高约25米，楼前过道宽4.6米,安装有3组健身器材,外侧是一组长条凳,离地高4米处有集合电缆线，进出小区东北和西南两个通道宽度均为1.8米，且现场狭窄，固定障碍物较多，各种吊装车辆无法正常进入。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，无直接经济损失。

（五）工程项目概况

建设单位将2022年老旧小区(一元街道)改造工程发包给承包单位,于2022年10月18日签订建设项目工程总承包合同。计划开始现场施工日期为2022年11月8日，计划竣工日期为2023年1月18日（由于疫情，工程延期）。

承包单位将该工程3处(含一元路1号)屋顶防水施工转包给分包公司，施工经费为86万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

下午13:04分许，分包公司现场负责人叶某立即拨打120急救电话，同时向本单位生产经理樊某报告事故；樊某接到事故报告后立即赶往现场，同时向承包公司谢某报告；谢某接到事故报告后立即赶往现场，当抵达现场时，伤者已经送往中心医院救治。同时，谢某立即向项目经理彭某进行事故报告。彭某因在其他项目巡查，委托谢某协助劳务公司处理该事故。彭某接到事故报告后，未向建设单位报告事故情况。当晚21:55分许，江岸区应急管理局接到事故报告。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故信息后，区政府采取以下措施：一是一元街派出所立即控制相关人员，并展开前期调查询问；二是一元街道办事处积极督促该企业开展事故防范工作，防止同类事故重复发生；三是成立善后协调组，由一元街道办事处负责协调处理善后事宜；四是成立“3·10”事故调查组，全面开展事故调查，查清事故原因和责任，提出整改措施和处理意见。

（三）医疗救治和善后情况

根据武汉市中心医院门（急）诊病历显示，伤者朱某于3月10日下午13:25分送入武汉市中心医院外科急诊抢救室，于14:38分经抢救无效，宣布临床死亡。

经协商,2023年3月12日施工方与家属签订赔偿协议,善后工作处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后现场救援工作基本到位，能第一时间救治伤者，但没有保护好事故现场，施工方私自更换钢丝绳，肇事简易斗车也不在事发现场，事故钢丝绳有一段遗失，给事故调查取证工作造成一定的影响。

三、事故原因分析

经现场勘验以及调查核实，相关情况如下：该小型悬臂提升机（型号：CD-K1 750-1500 KG）由分包公司于2023年2月14日购买于武汉市东西湖舵落口大市场，由厂家进行现场安装，承包公司对安装后的设备进行检查。该设备相关技术参数：额定起重量为750-1500kg，额定电压为220V/50HZ，电机功率为4.0kw，提升高度为1-100米，提升速度为7-14m/min。现场起吊钢丝绳实测直径为5.68mm，规格为6*7钢芯，配重采用约为2500kg的重物袋。起重吊斗为简易斗车，重量约为45kg，斗车底部离起吊点高度约1.3m。设备起重臂最大起升高度约2.8m，未见起升高度限位挡板。屋面女儿墙高度约1.15m，避雷带高度约0.15m,斗车运至地面需跨过避雷带。

事发半月前，该设备发生过钢丝绳断丝现象，现场作业人员发现后向现场负责人反映该情况，现场负责人安排将断丝部分截取，剩余钢丝绳则继续使用。本次事故钢丝绳有一段遗失，保留段钢丝绳呈杯锥状拉伸断口。

（一）直接原因分析

事故直接原因：因小型悬臂提升机未安装高度限位挡板，致使在使用过程中吊钩处钢丝绳多次直接冲击滑轮，造成钢丝绳疲劳磨损，出现断丝，致使钢丝绳承载力大幅降低。而现场相关责任人员疏于管理，未采取必要的检查和更换钢丝绳措施。事发时提升机从空中人工摆臂，吊钩处钢丝绳加速与滑轮处摩擦和冲击，造成钢丝绳断丝增加，从而引发钢丝绳突然断裂。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故调查组于2023年3月15日委托第三方进行检测，检测钢丝绳规格为12*7钢芯，实测直径（mm）分别为5.48、5.50、5.46，最大力（kN）分别为16.04、12.75、14.76，本次事故所使用的简易斗车重量M约为45kg，重力0.441kN，远小于事故钢丝绳检验最大力的最小值12.75kN，钢丝绳在正常情况下能满足本次起重吊装作业需求。

（三）间接原因分析

1.分包公司：安全生产主体责任落实不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；违规使用国家明令淘汰和禁止使用的小型悬臂提升机（俗称“鸡公吊”），未依法依规与工人签订劳动合同，安全管理责任不落实，未针对提升机操作安全要求、危险分析、预防措施等内容进行有针对性的安全教育；事发半月前，该设备发生过钢丝绳断丝现象，但相关责任人未给予重视，现场疏于管理，安全意识淡薄，未及时排查治理安全隐患等。

2.承包公司：未对进场施工机械进行严格审查，未制止分包单位违规使用简易吊装设备的行为，未能及时排查现场安全事故隐患；对分包单位安全管理不到位，安全教育培训不到位等。

3.建设单位：在未签订工程监理合同的情况下启动工程建设；作为该工程属地管理单位，日常对该工程检查巡查不够仔细认真，风险管控不到位，落实安全生产属地管理责任有欠缺等。

4.业务管理和行业主管单位，未认真履行业务和行业管理职责。

四、有关责任单位存在的主要问题

一是分包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，安全生产主体责任落实不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；违规使用国家明令淘汰和禁止使用的小型悬臂提升机（俗称“鸡公吊”）；未针对提升机操作安全要求、危险分析、预防措施等内容进行有针对性的安全教育；事发半月前，该设备发生过钢丝绳断丝现象，但相关责任人未给予重视，现场疏于管理，安全意识淡薄，未及时排查治理安全隐患。

分包公司法定代表人周某未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定的职责，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。

二是承包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项规定的职责，未对进场施工机械进行严格审查，未制止分包单位违规使用简易吊装设备的行为；现场安全管理不到位，未能及时排查现场安全隐患；对分包单位安全管理不到位，安全教育培训不到位、现场安全管理混乱等。

承包公司该工程主要负责人彭某，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五、七项规定的职责，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患；未能及时报告生产安全事故。

三是建设单位，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，未对施工单位定期进行有效的安全管理，在未签订工程监理合同的情况下，启动工程建设。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）分包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项规定的职责，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，对其予以从重处罚。

分包公司法定代表人周某未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定的职责，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

（二）承包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项规定的职责，对该公司法定代表人彭某进行约谈。

承包公司2022年老旧小区改造工程主要负责人彭某，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五、七项规定的职责：一是撤销项目经理职务；二是按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定，对其处上一年年收入60%的罚款。

（三）行业和属地管理责任单位，建议移交区纪委监委进行调查处理。

六、事故整改及防范措施

（一）深刻汲取事故教训。相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，守住安全生产红线底线，常态化开展事故警示、反思教育；要切实加强施工作业全过程安全风险管控，加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患，坚决遏制各类事故的发生。

（二）落实企业安全生产主体责任。施工单位要痛定思痛。健全完善并落实“人人有责、层层负责、各负其责”的全员安全生产责任制，健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，立即开展自查自纠，坚决做到不安全不生产。要严格实行准入制度，把好施工单位（队伍）安全生产条件关，按规定签订施工合同并明确各自的安全生产管理职责。制定施工方案，严格按照施工图纸和做法说明有关要求组织施工作业。要严格检查施工机械、设备以及施工工艺是否符合工程安全质量标准，严禁简易吊装设备等无安全保障的设备设施进场施工。要加强对施工人员的安全教育培训和技术交底，进一步加强现场安全检查和隐患排查，安排专人做好现场管理，督促施工人员严格执行安全操作规程和落实安全防护措施，发现问题及时督促整改到位，确保施工安全。

（三）认真开展警示教育。事故项目及其他老旧小区改造项目，全面停工整改，验收合格方可复工。城建专委会按“四个不放过”的要求，分别在房屋市政、水务、园林、老旧小区改造等项目，组织开展一次专题事故警示教育,保持对全区建筑施工行业安全监管的高压态势。

江岸区人民政府“3·10”事故调查组  

          2023年4月12日