湖北省人民政府

江岸区某建设项目“12·11”一般其他伤害

事故调查报告

2023年 12月11日12:50左右，位于江岸区某建设项目发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，区政府于2023年12月14日成立“12·11”一般其他伤害事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问调查，查清事故发生经过和原因，认定事故性质和事故责任，提出事故防范措施和整改建议。

经调查认定，该事故是一起因违规作业造成致一人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.分包单位湖北某消防工程有限公司，类型是有限责任公司(自然人独资)，注册资本1005万元,成立日期2019年05月31日，注册地松滋市新江口镇玉岭南路万联城市天地9幢123室，经营范围是消防设施工程施工、建设工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。

2.承包单位武汉某集团股份有限公司:类型是其他股份有限公司（非上市），注册资本53650万元，注册地武汉经济技术开发区沌阳大道409号，经营范围建筑工程、机电安装、市政公用工程等。

3.代建单位武汉某房地产开发有限公司,类型是其他有限责任公司，注册资本13207万元，成立日期1990年10月23日，地址是武汉市江岸区江大路53号，经营范围是建筑设计、建筑安装及装饰工程施工等。

4.监理单位武汉某工程咨询管理有限责任公司,类型是其他有限责任公司，成立日期1997年3月31日，注册资本300万元，地址是武汉市江汉区万松小区３８栋2０轴-2３轴，经营范围是建设工程监理等。

（二）事故发生经过

2023年12月11日中午12:40 分左右，分包单位的收货员周某某联系叉车（司机高某某）到江岸区某建设项目场地进行卸货作业。叉车到达卸货现场熄火后，停在货车后方约3米处，司机高某某坐在叉车上等待安全员到现场进行指挥，收货员周某某站在货车右侧查验货单时，货车司机杜某某从驾驶室出来爬上货车顶部，解开固定建材绳索，打开货车左侧墻板时，不慎从车上滑落，摔至货车左侧地面，安全帽被摔掉，头部流血（见附件2），现场立即拨打120，120于13时10分到达现场，检查发现无生命体征后离开。

（三）事故现场情况

事故现场停放的载货车辆为东风天锦,司机、车主是杜某某，车上满载长6米直径0.83米的消防建材，汽车载货后高度约1.7米，货车后方3米处停放一叉车，处于熄火状态。事发当天为低温（2-5℃）小雨大风天气，消防建材上有雨水比较湿滑。货车左侧地面有一黄色安全帽。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失133万元。

（五）工程项目概况

2019年9月建设单位与代建单位签订代建合同；2021年10月建设单位与承包单位、代建单位签订了三方施工合同；2021年9月建设单位与代建单位、监理单位签订了三方监理合同；2022年9月承包单位与分包单位签订消防工程施工分包合同，工程经费为614万元。2021年11月取得建筑工程施工许可证，预计到2024年4月底完工。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年 12月11日12:50分许发生事故，分包单位的收货员周某某立即电话向分包单位安全员报告，安全员到达现场后立即拨打120急救电话，同时向本单位领导和总包单位领导报告事故情况，当天13:30分许，江岸区应急管理局接到事故报告。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故信息后，区政府采取以下措施：一是派出所立即对相关人员展开前期调查询问；二是监管单位积极督促该企业开展事故防范工作，防止同类事故重复发生；三是成立善后协调组，由街道办事处负责协调处理善后事宜；四是成立“12·11”事故调查组，全面开展事故调查，查清事故原因和责任，提出整改措施和处理意见。

（三）医疗救治和善后情况

2023年 12月11日13时10分许120急救人员到达现场，检查发现无生命体征后离开，公安部门尸表检验报告分析死者因颅脑损伤所致死亡。

经协商,2023年12月12日施工方与家属签订赔偿协议,善后工作处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后现场救援和应急处置工作基本到位，能第一时间进行救治，能保护好事故现场，未产生负面舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是货车司机杜某某，在无安全监管情况下违规爬上湿滑车厢内进行卸货准备工作，不慎滑倒摔落到地面，头部着地受伤致死。

（二）间接原因分析

1.分包公司:安全生产主体责任落实不到位，对本单位安全管理不到位，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；相关负责人未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患等。

2.承包公司:未能及时排查现场安全事故隐患，对分包单位安全管理不到位，安全教育培训不到位等。

3.建设单位:未对施工单位定期进行有效的安全管理。

4.监理单位:未认真履行安全监理职责。

5.代建单位:日常对该工程检查巡查不够仔细认真，风险管控不到位，落实安全生产管理责任有欠缺等。

6.监管单位:履行行业监管职责不够细致。

四、有关责任单位存在的主要问题

一是分包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

分包公司的法定代表人孔某，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定的职责，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。

二是承包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对分包单位安全管理不到位，安全教育培训不到位等。

三是建设单位，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，未对施工单位定期进行有效的安全管理。

四是监理单位，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款项的规定，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

五是代建单位，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，未对施工单位定期进行有效的安全管理。

六是监管单位,履行行业监管职责不够细致。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）分包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款项的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，对其予以处罚。

分包公司法定代表人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定的职责，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

（二）承包公司,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由监管单位对承包公司主要负责人进行约谈。

（三）建设单位,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由建设单位对该工程相关负责人员进行处理。

（四）监理单位,未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，建议由监管单位对监理单位项目负责人进行约谈。

（五）代建单位，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，未对施工单位定期进行有效的安全管理。建议由应急局对代建单位项目负责人进行约谈；

（六）监管单位,履行行业监管职责不够细致，建议由区政府领导对监管单位主要领导进行约谈，监管单位对该项目相关责任人进行处理。

以上工作落实情况在此报告批复后7个工作日内报区应急局。

六、事故整改及防范措施

（一）深刻汲取事故教训。相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，守住安全生产红线底线，常态化开展事故警示、反思教育；要切实加强施工作业全过程安全风险管控，加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患，坚决遏制各类事故的发生。

（二）落实企业安全生产主体责任。施工单位要痛定思痛。健全完善并落实“人人有责、层层负责、各负其责”的全员安全生产责任制，健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，立即开展自查自纠，坚决做到不安全不生产。要加强对施工人员的安全教育培训和技术交底，进一步加强现场安全检查和隐患排查，督促施工人员严格执行安全操作规程和落实安全防护措施，发现问题及时督促整改到位，确保施工安全。

（三）认真开展警示教育。城建安全专委会要认真组织事故项目及其他在建项目进行全面隐患排查，按“四个不放过”的要求，开展一次专题事故警示教育,保持对全区建筑施工行业安全监管的高压态势。

江岸区人民政府“12·11”事故调查组  

            2024年1月17日