湖北省人民政府

江岸某建设项目“12·9”一般机械伤害

事故调查报告

2024年12月9日，在武汉市江岸区解放大道2080号一钢材堆料劳务作业区，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，江岸区人民政府组织成立了“12·9”事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故项目概况

该项目位于江岸区解放大道2080号。项目投资6.93亿元，项目总建筑面积约10.7万方，地上建筑面积约9.9万方。新建2栋停车楼和2顶停车雨棚。

（二）相关单位概况

某劳务公司。注册地址：武汉市东西湖区东山街道东岳村；法定代表人：金某。

二、事故发生经过及事故救援和报告情况

（一）事发经过情况

9日7时许，钢筋工杨某（死者）进入事发的钢筋车丝工区，7时40分许，杨某开始滚丝机作业，因身体失衡导致衣物和左臂分别被两根一动一静的钢筋夹带，附近车丝工刘某闻声后，跑至事故滚丝机旁关闭电源。

（二）事故救援情况

7时40分许，钢筋切割员万某向项目经理祝某报告情况。7时43分，祝某到事故现场核实情况，并于7时46分向钢筋组负责人郭某通报情况。7时48分许，郭某驾车抵达并于7时51分载送杨某于8时17分许抵达市第八医院。

（三）事故报告情况

8时43分，区公安分局接市第八医院后湖院区急诊科反映杨某入院救治，伤者无生命体征。9时15分，区应急管理局接区政府总值班室指令，立即赶赴并于9时30分抵达，核实情况后，随即向市应急管理局报告该事故。

（四）事故现场情况

事故发生在一钢材堆料劳务作业区该区域无顶棚无标识，无安全防护设施，现场有2台滚丝机，钢筋架上有两根钢筋突出，一根钢筋主体在滚丝机内，另一钢筋主体在钢筋架上，外端指向滚丝机左下角。

（五）事故应急处置情况

1.现场处置情况。9时30分许，区政府分管领导率区应急、资建、公安等部门和丹水池街道，先后抵达现场开展先期处置工作，区总值班室负责人抵达现场指导。

2.医疗救治情况。9日8时17分送医急救，检查发现呼吸心跳均已停，无大动脉搏动，瞳孔已散大，立即实施心肺复苏，持续抢救至14时37分，放弃抢救宣告死亡。

3.善后处置情况。区应急、资建部门，丹水池街道及司法所，项目施工和劳务单位均派员到医院。9日15时许，死者被移送至殡仪馆。10日签订善终协议，死者家属出具死亡谅解书。

（六）事故应急处置评估

经调查评估，事故发生后，项目工地缺乏必要的应急医疗人员和设备，未能开展及时的、必要的紧急医疗处置措施。项目有关单位缺乏必要的应急方案指导，现场调度迟缓，指挥处置慌乱。政府各有关部门和街道在应急响应、救援现场和初期调查等方面反应迅速、组织有力、处置得当。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。工人杨某，安全意识淡薄，未合理归置工作区域和物料堆放的必要秩序，违反滚丝作业操作规则，警示反光衣穿着松垮不整齐，佩戴了不应有的手套。同时实施两根钢筋上台操作，前后作业没有退停转动装置。

（二）间接原因。劳务公司没有采用建设单位统一规范的安全防范设施设备，没有执行必要的施工前技术及安全交底，没有实施开工前后必要的场地清理，没有设置第三看护人。

（三）事故性质。经调查认定，这是一起劳务公司管理不周、作业人员违章违规作业，引发机械伤害致1人死亡的一般生产安全责任事故。

四、事故发生单位安全生产管理责任落实情况

某劳务公司。配有安全生产监督管理部，制定了隐患排查治理、安全风险管控等46项安全生产管理制度，编制岗位操作规程（含钢筋机械）21个。集体购买人身意外伤害保险。当日组织班前会，宣讲劳保穿戴、操作规程和应急处置等内容。

五、有关部门履行职责情况

（一）区资建局。7月16日向该项目颁发施工许可证，7月26日开展安全技术和施工安全监督告知交底，截至事故发生，向该项目有关单位发布预警提示信息11次，督促项目有关单位开展消防安全和隐患排治工作各5次。到项目现场开展巡查检查工作7次，下达检查记录4份，警示安全风险10个，检查发现的问题均已完成整改。

（二）丹水池街道。9月24日，到该项目现场开展隐患排查工作并下发提示函。11月12日召开安全生产大会，要求该项目开展隐患排改。11月21日、12月8日，街道分管副主任和综合执法中心分别带队检查该项目现场施工安全。

六、事故暴露有关单位存在的主要问题

（一）该劳务公司未落实安全生产主体责任

1.未执行安全生产管理制度。该劳务公司建有安全生产管理制度，专职人员配置不合理，教育培训执行不扎实，安全设施投入不到位，隐患排治走过场，执行力度有欠缺，落实效果不明显。

2.未履行应有现场管理职责。该劳务公司对管理措施和监管要求重视不够，未采取坚决的整改措施消除工区不安全风险因素和工人不安全行为，缺乏必要场地清理和现场看管等程序与环节。 

3.未采取规范有效应急措施。该劳务公司应急预案落空，未准备急救设施设备，未开展应急演练，管理和班组人员不熟悉也不掌握应急技能，面对突发事件未采取规范有效措施。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位及相关人员的责任认定及处理建议

1.杨某，该劳务公司钢筋工。负责游湖项目事故工区滚丝机操作。擅自违规操作导致事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中身亡，免于追责。

2.祝某，该劳务公司游湖项目负责人兼安全员。负责施工现场安全监管工作，未整改隐患问题，应急处置不力，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》之第二十条第一款的规定，给予上一年度收入20%罚款的行政处罚。

3.金某，该劳务公司主要负责人。负责公司全面工作，未依法充分履行企业主要负责人安全管理职责，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》之第十九条第一款的规定，给予上一年度收入40%罚款的行政处罚。

4.某劳务公司。安全生产主体责任未落实，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》之第十四条第二款的规定，给予60万罚款的行政处罚。

（二）对项目有关单位的责任认定及处理建议

1.区资建局。事故前后较好的履行了岗位职责，仍暴露出在履行行业监管责任中存在薄弱环节和工作漏洞，对本事故涉及的有关问题和相关人员进行约谈。

2.丹水池街道。事故前后较好的履行了属地职责，对该项目的属地管理较好完成。

八、事故整改和防范措施

（一）生产经营单位要严格落实安全生产主体责任。要始终牢记“安全生产底线就是企业生命线”的根本宗旨，既要建立健全管理机制，明确岗位责任，更要切实落实长期执行，坚持照章办事。既要贯彻主要负责人首要负责制，更要给予分管安全岗位更大的监督权和决策力，做好“看护人”，压实各层级管理队伍和一线人员履职尽责，树立并践行“层级抓、岗位讲、人人会”的集体安全观。企业要加大资金和人力资源的真实投入，改善生产工具和作业环境，加大宣传力度和培训密度，提振高级管理人员安全意识，提升管理队伍查隐患除风险能力，提高一线人员应急处置水平。同时要建立企业内部隐患报告奖励机制，鼓励并推动将风险隐患遏制在初期和萌芽状态。

（二）行业监管单位要认真履行全周期安全监管职责。要严格按照“管行业必须管安全”的总体要求，把安全监管贯穿于本行业领域管理服务对象生产经营的全过程，全周期做好“监管人”。要抓关键人物，要狠抓企业主要负责人履行首要责任情况，要看是否研究经常性调度安全生产工作、是否坚持高频率带队开展隐患排查、是否亲自核查内部安全监管落实等情况。要盯核心要素，要根据企业生产经营或建设项目的重要节点，提前开展有针对性的监督检查和指导帮扶，要主动作为、多维度介入，提高企业履职的警觉性和严肃性。要查薄弱环节，到企业开展例行检查，要敢于查找并暴露问题，要把制度规章、岗位履职和生产现场等三个层面存在的薄弱环节查真核实，有问题的要动真碰硬、严肃处置，有疑难的要积极移交、共同解决。

（三）辖区街道要主动落实属地管理和事前干预责任。各街道和百步亭社区，要坚定安全至上的立场使命，牢固树立安全发展理念，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管。领导干部要对点联系关键企业和重点项目，辖区小散工程要划片专员负责，要全面动员基层力量和人民群众共同参与到社会面的安全生产监督中去，做好“吹哨人”，尤其是要多发挥街道综合执法中心作用，要秉持时时放心不下的责任感，定期深入安全不托底的企业和项目，多巡查多提醒多干预，多发挥“街道吹哨、部门报到”机制作用，共同督促企业落实主体责任并切实提升本质安全水平，真正做到守土有责促一方发展，守土尽责保一方平安。

           江岸区人民政府“12·9”事故调查组  

                          2025年1月10日