江岸某物流仓库“9·8”一般触电亡人事故
调查报告
2025年9月8日9时10分许,位于江岸某物流仓库装修项目现场,发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失约153.2万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,江岸区人民政府组织成立了“9·8”事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和事故责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
(一)事故项目概况
江岸某物流装修项目,建筑面积2145平方米,装修投资约40万元。
(二)事故工区情况
事故现场位于物流仓库内搭建的平台上,平台上有一个高约1.5米脚手架、一个三级配电箱、一个切割机,配电箱与一楼配电柜之间用一根电缆线相连,配电箱与切割机之间用一根电线相连,电线挂在脚手架上。
二、事故发生经过及事故救援和报告情况
(一)事发经过情况。9月8日9时许,张某与另一名工人正在进行方管立柱搭建作业,另一名工人在平台上负责方管切割、递送,张某在平台脚手架上负责方管接收。9时5分许,张某接过他人递给的两根方管后,突然从脚手架上摔落至搭建平台,失去意识昏迷。经现场勘查,张某应是在停止焊接作业后,未关闭电源开关,在空手接金属结构件时,带动焊机电线,以致电线破损处接触手持的金属结构件,导致触电发生,触电后身体摔落。
(二)事故救援情况。9月8日9时6分许,现场两名工人轮流对张某采取掐人中、心肺复苏。9时7分许,现场工人孔某某拨打120急救电话,9时25分许,120救护车抵达事故现场,对张某采取医疗急救措施,9时42分许,120救护车将张某送至中部战区总医院汉口院区进行抢救。
(三)事故报告情况。10时02分许,中部战区总医院汉口院区电话报警,10时06分许,110平台报区政府值班室,10时30分许,区应急、资建、公安等部门以及丹水池街道,先后抵达事故现场,核实情况后,区应急管理局向市应急管理局报告。
(四)事故应急处置情况
1.现场处置情况。10时30分许,区应急、资建、公安等部门以及丹水池街道,先后抵达现场开展先期处置工作。10时45分许,区政府分管领导抵达现场指挥调度,提出明确要求,一是区资建局做好现场保护和排除安全隐患,责令现场人员立即停工,配合有关部门开展事故调查工作;二是丹水池街道做好区域稳控和善后处置等工作,并协助相关部门开展工作;三是区公安局做好现场勘查采集证据并传唤询问有关人员;四是区应急局按照事故调查程序启动事故调查工作。
2.医疗救治情况。9月8日9时42分,120救护车将张某送至中部战区总医院汉口院区抢救室,采取电除颤、胸外按压、辅助呼吸、静脉液路、持续心肺复苏等急救措施实施抢救,10时24分许,张某经抢救无效,宣布死亡。
3.善后处置情况。区应急局、丹水池街道及司法所督促项目施工单位落实赔付事宜。9月10日,双方签订赔偿协议书,赔付金额140万元,9月11日,张某遗体火化。
(六)事故应急处置评估。事故发生后,区有关单位迅速赶赴现场进行应急处置,事故现场及周边社会秩序和舆情管控情况良好,事故善后处理稳妥。总体来看,事故应急响应及时、组织指挥有力、救援处置迅速、维稳工作有序。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因。工人张某,不具备动火作业资格,开展作业前,未对现场使用的设施设备进行完备检查和隐患排查,未按规定穿戴安全防护用品,未能在停止电焊作业时临时断电,导致电线破损处接触手持金属结构件导致事故发生。
(二)间接原因。项目建设方对施工人员持证情况掌握不清楚,对现场安全条件缺乏必要合规管理,未督促施工人员检查作业设备安全状况,未及时排除重大风险。
(三)事故性质。经调查认定,这是一起施工人员无证作业、管理松散懈怠、个体老板安全意识淡薄等安全责任链条断裂,落实欠缺,导致动火作业过程中电气线路泄漏,引发触电致1人死亡的一般生产安全责任事故。
四、事故发生单位安全生产管理责任落实情况
该园区7号库租赁方、项目建设方刘某,作为个人经营的投资人,在租赁装修事项中,对工人有交待、有提醒,但未认真学习并遵守园区有关规定,未投入充足的资金购置或装备安全生产防护措施来保障安全生产条件,未有效落实管理职责,未及时发现并整改有关隐患。
五、有关单位和部门履行职责情况
(一)物业管理方和园区运营方。某物业管理公司作为物业管理方,制定了安全生产管理制度,安排人员对园区定期开展安全巡查检查。某运营公司作为园区运营方,制定了安全生产管理制度,开展了园区安全巡查。
(二)丹水池街道。街道综合执法中心有关工作人员,在事发前,多次对该园区及7号库开展了安全巡查,检查未发现安全隐患,多次提醒装修单位加强安全管理。
(三)区资建局。作为装饰装修和小散工程领域的行业主管单位,以区城建专委办名义向成员单位(含丹水池街道),制发巡查上报和现场监管的文件通知,要求街道加强无证项目和小散工程的隐患排查。
六、事故暴露有关单位存在的主要问题
(一)项目建设方(刘某)未落实安全生产主体责任。作为项目建设主体、负责人,应具备基本的安全生产有关知识,应投入足够资金确保安全生产条件。在项目租赁面积较大、涉及特种作业较多的情况下,未通过正常流程招聘正规施工单位,未严格落实作业人员的资格证件审查,在实施动火作业时,未安排专人现场监管,未高标准开展作业前的安全条件检查,现场管理较为松散杂乱,未履行好安全生产主体责任。
(二)物业管理方和园区运营方未压实安全生产监管责任。作为物业管理方,某物业管理公司,负责园区装饰装修监管和水电日常管理,负责具体工作人员缺乏安全生产的基本知识,未严格落实安全生产日常巡查,未及时发现违规动火行为,未采取必要的制止措施,未履行好应有的岗位责任。作为园区运营方,某运营限公司,负责该园区总体运营以及物业方、租赁方和其他方面的沟通联络工作,在安全生产责任分工上,与物业管理方有交叉重叠,同时也存在监管空白。双方在对承租方以及园区装饰装修小散工程等方面,未严格落实监管责任,未压实承租方安全生产主体责任。
(三)行业监管部门和属地管理责任未层层压实。区资建局对该项目情况不掌握,缺乏必要监管,未纳入监管范围。丹水池街道属地管理责任未有效传导到一线,负责经济、城管和安全生产的科室相互之间没有进行必要沟通,未精准理解小散工程和装饰装修项目监管的标准,在基本掌握项目情况下,未主动向行业主管部门报告,对园区督导落实效果不好。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故责任单位及相关人员的责任认定及处理建议
1.工人亡者张某。明知自身无证冒险作业、未进行动火作业前的安全检查、未按规定穿戴安全防护用品,对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中身亡,建议不予追究责任。
2.项目建设方刘某。作为个体投资人,未落实安全生产主体责任,未保证安全生产所必需的资金投入,对施工现场缺乏必要的安全管理,未及时消除安全隐患,对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故罚款处罚规定》之第二十一条第一项的规定,给予对项目建设方刘刚处2万元以上5万元以下的罚款。
(二)对项目有关单位和有关责任人的责任认定及处理建议
3.某物业管理公司。公司有关人员督导租赁方落实执行安全生产主体责任乏力、监管有疏漏。建议该公司就园区安全生产的制度落实、人员管理和岗位履职等多方面进行全面自查整改,对有关人员进行调整,调离安全监管岗位。有关整改和处理情况,在事故整改评估中体现并核查,拒不整改的,将移送线索并立案调查处理。
4.某运营限公司。公司有关人员督导租赁方落实执行安全生产主体责任乏力、监管有疏漏。建议该公司就园区安全生产的制度落实、人员管理和岗位履职等多方面进行全面自查整改,对有关人员进行调整,调离安全监管岗位。有关整改和处理情况,在事故整改评估中体现并核查,拒不整改的,将移送线索并立案调查处理。
5.区资建局。该项目应纳入监管未实际管理,该单位没有落实好行业监管责任,未做到应管尽管。建议区资建局纪检部门对负责丹水池街道片区的有关负责人进行必要处置。有关处理情况于报告批复后20个工作日内,报区应急管理局。
6.丹水池街道。履行辖区安全生产综合管理的属地职责,仍然存在覆盖面不足、约束力不够和横向沟通不畅等漏洞。建议丹水池街道纪检部门对本事故涉及的有关经济、城管和安全生产战线工作人员进行必要处置。处理结果于报告批复后20个工作日内,报区应急管理局。
八、事故整改和防范措施
(一)严格落实安全生产主体责任。无论是常规法人单位,还是个人投资主体,都是《中华人民共和国安全生产法》所指的生产经营单位。无论是合法审批、还是违规私立的生产经营活动,单位及其主要负责人都必须要严格落实安全生产主体责任,都要有义务投入必需的资金保障安全生产条件,都要有责任投入必要的精力开展风险隐患排查治理,都要有计划安排必须的人员实施作业环境检查和第三方监督。请各行业主管部门和街道社区在日常管理巡查工作中,都应该要深入一线,抓住重点,抓准主责,宣传到位,落实监督。
(二)认真履行行业安全监管职责。每一个生产安全事故发生都是责任链条断裂、风险隐患积累的直接结果。“管行业必须管安全”,行业主管部门是有关专委会的牵头部门,是本行业领域的主力军,要切实把行业领域的安全责任,记在心里、喊在口中,更要扛在肩上、绑在腿上。切不可一纸文件下放基层、一厢情愿赋权街道,不能做行业领域的上级角色,要坚守履行好行业监管的本级工作,切实履行好战线主体责任。从当前情况来看,各单位要调整队伍心态、优化工作方法、完善工作机制,更要明晰战线责任、密切联系街道、掌握区域动态。
(三)主动落实属地事前干预责任。今年以来,辖区装饰装修意外事件和生产事故频现频发,通过多起事故调查发现,生产经营单位未批先建和人员无证施工等明知故犯、冒险作业的行为,各种不幸事件、责任事故发生的主要原因,作为“守土有责、安土尽责”的街道社区,要主动向前一步,积极干预项目建设的事前报批、过程规范和事后审查等工作,尤其事前干预,要提醒有关单位到行业主管部门报告备案,发现问题,或是不能辨别情况要及时向有关部门报告,力争实现风险隐患都有人知晓、有人监管、有人负责。
“9·8”一般触电亡人事故调查组
2025年11月7日
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