湖北省人民政府

江岸某改造项目“9·11”一般高坠

事故调查报告

2023年9月11日上午9:25分，位于西马街道某改造项目发生一起高坠事故，造成1人死亡。 

2023年9月11日接警情通报后，分管区领导高度重视，要求迅速查明事故原因、深刻汲取教训、妥善处理善后事宜。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，区政府于2023年9月13日成立“9·11”一般高坠事故调查组，由区应急管理局主要负责人任组长，区应急管理局、公安分局、区总工会、区建设局等单位为成员，开展该起事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问调查，查清事故发生经过和原因，认定事故性质和事故责任，提出事故防范措施和整改建议。

经调查认定，该事故是一起致一人死亡一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位及人员概况

1.深圳市某装饰设计工程有限公司：法定代表人 叶某某，注册资本是伍仟捌佰万元，成立日期2014年6月6日。

2.湖北某工程管理有限公司：法定代表人 马某，注册资本是壹仟万元，成立日期1998年12月21日。

3.张某某（分包负责人）：男，53岁，负责武汉市职工服务中心改造项目雨棚施工的包工头。

（二）事故发生经过

2023年9月11日上午8：30分左右，工人金某某在西马街道某改造项目现场一楼外侧玻璃窗户进行打胶填隙作业。9：25分左右，金某某爬上脚手架上面的木架梯（木架梯一头搭在玻璃雨棚上），准备取雨棚上的工具时，脚手架忽然坍塌一声巨响，工友们立即到达现场，发现金某某倒在地上，头朝工会大门，面朝上，后脑有血迹，现场发现1个2层的门式脚手架和1个人字木架梯倒在地上(2层门式脚手架2米高，人字木架梯约1.7米高，雨棚约3米高)，无安全帽和安全绳。9：37分左右120急救车将伤者送往南京路中心医院急救，于下午15：30分左右救治无效死亡。

（三）事故现场情况

事故发生在某项目一楼外侧玻璃窗户附近，据调查了解，金某某事发时，现场发现1个2层的门式脚手架和1个人字木架梯倒在地上(2层门式脚手架2米高,人字木架梯约1.7米高，雨棚约3米高)，无安全帽和安全绳。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失待定。

（五）项目工程概况

2023年6月14日，某项目与深圳某公司签订施工合同，与湖北某公司签订监理合同，计划开始现场施工日期为2023年6月15日，计划竣工日期为2023年7月31日（因方案变动，完工日期暂未确定）。

工程内容及规模：建筑主体装修改造、屋面屋顶改造、消防提升等。其中工程造价258万元，装修面积900平方。

湖北某公司将该改造工程雨棚的施工转包给张某某，施工经费为8万。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9月11日上午9点25分许，事故发包工头张某某立即拨打120急救电话，当日下午15点20分左右江岸区应急管理局接到事故报告。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故信息后，区政府分管领导率区应急管理局、公安分局、西马街道等部门立即赶到现场，在对现场进行勘验、拍照和初步查验后，采取以下措施：一是西马街派出所立即对相关人员展开前期调查询问；二是西马街道办事处积极督促相关人员开展事故防范工作，防止同类事故重复发生；三是成立善后协调组，由后湖街道办事处负责协调处理善后事宜；四是成立“9·11”事故调查组，全面开展事故调查，查清事故原因和责任，提出整改措施和处理意见。

（三）医疗救治和善后情况

2023年9月11日上午9时35分左右伤者送至市南京路中心医院急救，于2023年9月11日15：30分左右救治无效死亡。

经协商,死者家属和施工方达成赔偿协议，总费用141.378138万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

工人陈某某，未戴安全帽、安全绳，使用违规设备（座板式单人吊具）进行高处作业，作业时所用滑板上的帆布带因纤维老化忽然断裂，导致本人从5米左右的高度坠到地面，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

一是施工作业人员，安全生产意识薄弱，作业时未戴安全帽、安全绳，对自己的防护用具未进行认真安全检查。

二是郑某某（包工头），未认真履行安全管理职责，未认真检查施工作业现场安全生产状况，未及时发现施工人员违规行为。

三是王某某（包工头），未认真履行安全管理职责，违规使用座板式单人吊具，且未认真排查是否处于安全技术状态，未认真检查施工作业现场安全生产工作。

四是周某某（房主），未签订施工合同和安全协议，未认真履行管理职责，对施工现场检查巡查力度不够，未能及时发现施工人员违规行为。

（三）结论分析

事故发生后，事故调查组通过查阅派出所的询问笔录，走访业主和物业公司，询问相关当事人，确认该事故发生在自然人与自然人之间，因此认定该事故是一起生产安全责任事故。

四、事故整改及防范措施

（一）深刻汲取事故教训。相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，守住安全生产红线底线，常态化开展事故警示、反思教育；要切实加强施工作业全过程安全风险管控，加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患，坚决遏制各类事故的发生。

（二）落实企业安全生产主体责任。深圳某公司、湖北某公司要痛定思痛。健全完善并落实“人人有责、层层负责、各负其责”的全员安全生产责任制，健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，立即开展自查自纠，坚决做到不安全不生产。要严格实行准入制度，把好施工单位（队伍）安全生产条件关，明确各自的安全生产管理职责。制定施工方案，严格按照施工图纸和做法说明有关要求组织施工作业。要加强对施工人员的安全教育培训和技术交底，进一步加强现场安全检查和隐患排查，安排专人做好现场管理，督促施工人员严格执行安全操作规程和落实安全防护措施，发现问题及时督促整改到位，确保施工安全。

（三）认真开展警示教育。区建设局和西马街道要加大除患排查力度，对辖区所有施工工地进行全面排查，开展事故警示教育,保持对全区施工工地安全监管的高压态势。

        江岸区人民政府“9·11”事故调查组

       2023年9月19日